【治疗案例】

【治疗案例】　神经性厌食［8］

　　某女，18岁，中学生。因怕肥胖而平时极力压缩饮食，以至近1～2月来饮食量逐渐减少，直至拒绝饮食，人变得非常消瘦，出现衰弱状态，看见食品就厌恶反胃，不想进食。体格检查除全身消瘦外，无异常。诊断为神经性厌食。经与家人详细交谈，知病人比较恋家，怕与父母分离，并且喜爱手风琴，虽病致无力，有时仍抚弄弹奏自娱。于是与其家人共同设法，准备采用行为疗法中差别强化法来进行治疗。具体方法是：将她收入院治疗，但规定其父母不来探视，亦不准带手风琴来医院，除非得到医生的通知。病人入院后只靠输液维持，仍拒进食，入院后3天，她非常想家，想见父母，但医生不允许。后来在交谈中医生告诉她，如果你每餐能吃一小碗饭，两天后，就通知你父母来看你，在此情况下，她勉强每餐吃了一小碗，于是通知其父母来看她一次。后来她又要求把手风琴取来医院，但医生要求的条件是每餐如果能增加一碗饭，就可以弹奏手风琴1小时，如果每日3餐，每餐都能吃两小碗饭，就可以允许请假回家半天，为了达到弹奏手风琴及回家看望的目的，她都逐步地达到了要求的饮食量，通过两月余的治疗，她的神经性厌食终于通过行为疗法中的强化法得以治愈。

2．塑造法（shaping）

如前所述，差别强化是提高积极行为发生频率的一种手段，要运用它来进行行为矫正，积极行为至少要出现过。如前例中那个常对别的孩子实施攻击行为的小孩，当偶尔出现与别的同学正常交往时，老师便可马上向他走去表示自己的关注，亦即给予正强化。如果那个男孩根本不曾有过这种行为，就需用别的方法来使该行为发生。塑造法就是这样一种行为矫正方法。

塑造是用来培养一个人目前尚未做出的适应性行为的手段。它可以定义为：使个体行为不断接近目标行为（适应性行为）而最终做出这种目标行为的差别强化过程。在确定实施塑造法之前，首先要判断塑造法对于治疗对象是否最合适。如果治疗对象曾或多或少有过目标行为，就不需用此法，而只要用差别强化来提高目标行为的发生频率即可。此外，如果只需简单告诉治疗对象怎样做到目标行为或可以直接给他示范要做的正确行为，也不需用塑造。塑造的实施一般包括如下过程：

（1）        定义目标行为。

　　（2）确认初始行为。即个体已有的、与目标行为有关联的动作，可以其为基础向目标行为推进。

　　（3）选择塑造步骤。塑造过程中的各个步骤之间所体现出的改变应适宜，太小可能过于费事，太大则可能导致个体停滞不前。

　　（4）选定强化刺激物。治疗对象每一次达到预期目的，都要马上对之加以强化。强化刺激的量要适度，以免治疗对象很容易得到满足而不思进步。

　　（5）实施塑造。从初始行为开始，要对行为的每一过程都加以强化，直到确保该行为已经习得，然后对这一行为停止强化，转而强化下一个步骤的行为，依此类推。按照这样的程序进行，直到目标行为出现并得到强化习得为止。

【治疗案例】［9］

　　S太太，32岁，患有多种硬化症。在医院里，她经常因为去盥洗室而中断疗程。原因是有一次她在公众场合大小便失禁（肛门失控），所以她非常担心这种事会再发生，于是她总是在1小时内不止一次的上厕所。为了协助S太太治好病症，医生决定采用塑造法来拉长她在两次上厕所之间的时间，目标行为是两次上厕所之间相隔2小时。医生认为初始行为可以是两次上厕所之间相隔1 个小时，因为在实施塑造过程之前，S太太有时就是隔1小时去一趟厕所。S太太只花了几天时间就成功地达到了这一目标，得到了治疗人员的赞赏和表扬，作为对她的强化刺激。下一步则将两次上厕所的时间间隔拉长为70分钟。几天后，S太太也做到了。之后，间隔时间又拉长为90分钟、105分钟，一直到最后的120分钟。S太太达到每2小时才去一次厕所这一目标，共用了12天时间。当S太太离开医院时，她两次上厕所之间的平均时间间隔为130分钟。离开医院几个月后，S太太反馈说，她的努力成果一直得以保持，这使她的生活得到了改善。

　　3．代币法（Token Economics）

　　代币法，也称代币管制法或代币治疗法，它是一种运用强化原理，来增加参加治疗或教育的个体的期望行为（适应性行为）的行为治疗技术。其中的条件强化物所起的作用类似于货币，因此称为“代币”（token）。大量的研究表明，代币管制可以成功的用于各种治疗环境中的儿童和成人，不同的代币法已被广泛应用于住院的精神病人、学校中的多动儿童、中小学生、监狱中的被管制者、犯罪少年和工厂工人等。

运用代币法，首先要确定治疗中将要强化的期望行为（适应性行为），对之加以清楚、明确的界定，如早上七点钟起床，按时完成课外作业等。而后规定、说明如何表现这些期待行为，就可以得到怎样的奖赏，即可获得多少代币。代币必须是可以积累、计算、且只能从治疗人员那里获取的一种证券，其形式有纸牌、硬币、小红旗、小铁牌等。经过训练的治疗人员要每天审核被治疗者的行为，并依其表现情况即时发给代币。当被治疗者所获代币积累到一定数量之后，就可像用真的钱一样来购买或兑换想要的东西或优待，如买日常零用品、做某种游戏、外出许可等，代币法的主要目标在于培养动机，并鼓励被治疗者产生期待行为。这样具体而又实用的正性强化，对于被治疗者有直接鼓励、改善行为的疗效，特别对于行为颓丧的慢性精神病患者和长期住院而与实际社会环境长期脱节的患者，有直接的效果。

【治疗案例】　对一大型收容所的33名被收容者的代币管制［10］

　　国外某一大型收容所的3 3名被收容者每天要完成日常的生活起居、教育活动及指定的工作后，才能得到代币。其代币是记录在银行支票系统上的分值。然后他们可以把这些分值（以签写支票的方式）兑换成各种物品及活动项目等强化物。其靶行为及强化物分别列于表12—1和表12—2中。结果证明对这些被收容者使用代币管制促进了靶行为（期望行为）的出现。

表12-1靶行为（期望行为）及授予分值

靶行为                                   授予分值

早晨的活动：

按时起床                                   60

整理床铺                                   60

打扫清洁生活区                             60

个人仪表                                   60

教育活动：

学生表现                                2／分钟（估计）

指导教师表现                            2／分钟（估计）

指定的工作：

打扫主要的走廊（后半部）                   60

将娱乐室的垃圾罐倒空                       60

拖地及前台阶                              120

打扫并摆放好电视间的家具                  120

 

表12-2强化物及授予分值

强化物                                  收取分值

代币管制所提供的活动

进入电视间                               60／小时

进入游泳间                               60／小时

进入休闲室                               60／小时

小卖部提供的项目

热咖啡                                     50

罐装软饮料                                150

火腿及三明治                              300

香烟                                      450

离开代币管制环境的自由时间                    1／分钟

 

　　4．厌恶疗法（Aversion therapy）

厌恶疗法是在想要消除的不适应性行为发生时，提供令人不愉快的或惩罚性的刺激，使被治疗者产生厌恶的心理或生理反应，以此作为对不适应行为的“正性惩罚”，使不适行为与厌恶反应建立起条件联系，从而达到戒除不适应行为的一种行为治疗技术。

但是，正如一些专家和组织所认为的那样，厌恶疗法作为一种惩罚程序，也可能会带来一些消极的后果：

（1）可能产生侵犯行为或其他情绪上的副作用。有的被治疗者可能会因为附加刺激的作用，增加了焦虑紧张的情绪（对窥阴癖患者进行电击厌恶治疗后患了阳痿），甚至使不良行为更加牢固（如对尿床儿童的惩罚可能会导致儿童因紧张而尿床更频）。还有的被治疗者可能会模仿惩罚的方法，从而更有可能在将来使用这些惩罚方法。

　　（2）疗效可预测性差。厌恶疗法往往只能暂时压抑而不是消除不良行为，其远期疗效不像奖励法那样可预测。

　　（3）厌恶的泛化。厌恶与惩罚治疗也会造成被治疗者对治疗者和治疗场所的厌恶。

（4）厌恶疗法的伦理问题。有的专业人员认为出于任何原因施加的厌恶刺激都是不人道和不公正的，以惩罚作为一种治疗方法，可能有悖于医疗、心理治疗的宗旨。当然也有不少学者则认为，如果行为相当有害或者非常严重，而使用惩罚来矫正目标行为对个体的潜在好处非常大，那么惩罚就可以被证明是正当的。但不管怎么说，在使用厌恶疗法之前，必须对道德问题加以考虑。对于大多数案例，不能把厌恶疗法作为首选，应先考虑使用那些限制较少且不产生厌恶的治疗方案。厌恶疗法的实施，还必须预先使被治疗者及其家属对该疗法有全面的了解并自愿同意接受治疗。此外，惩罚程序不能对被治疗者造成任何伤害，否则不能使用。厌恶疗法的操作程序：

　　（1）确认靶症状

　　厌恶疗法具有极强的针对性，因此，必须先确定打算弃除的是什么行为，有清楚、具体的行为学定义，尽量不要夹杂其他行为，如具有不止一个不适应行为，则择其最主要、最迫切需要弃除的行为。

  　（2）选用厌恶刺激

　　厌恶刺激必须是强烈的，能使被治疗者产生的不快远远压倒原有的种种快感，才可能取而代之。但同时，作为一种医疗措施，厌恶刺激又必须是无害、安全的。一般说来，常用的刺激物包括适当电压的电刺激、可引起恶心和呕吐的药物及想象刺激（内在敏感训练）等。此外，还要注意的是，对不同的人，在不同的情况下，同一刺激所起的功能可能是惩罚亦可能是奖励。例如，对这个学生来说，斥责的功能是厌恶刺激；但对另一个学生，斥责却是作为一种关注形式的正强化刺激。概括说来，厌恶刺激是根据它对跟随其后的行为所起的作用而界定的。

　　（3）把握施加厌恶刺激的时机

　　要尽快的形成条件反射，必须将厌恶体验与不适应行为紧密联系起来。厌恶体验与不适应行为应该是同步的，这样才能很快建立起新的条件反射，从而达到消除不良行为的目的。

　　【治疗案例】　用橡圈厌恶疗法治疗强迫症［11］

　　某女，13岁，中学生。两年来一见男性（不论年龄）即产生可能要与他谈恋爱、结婚的想法，虽明知不可能，但脑内反复思考不已，无法控制，以致影响生活与学习。另外到商店去或在门口经过，便产生害怕被售货员说少付了钱的想法，明知不会，但亦不可控制，以致怕去商店。病前个性好静，喜欢看书。体格检查除长得较高大外，无异常。诊断为强迫症（强迫性思虑）。应用橡圈厌恶疗法。在左手腕上套一橡圈，要求当见到男性或经商店出现上述强迫观念时，即拉弹橡圈至有痛觉，并计算拉弹次数，直到强迫观念消失为止。每日并需作记录，结果第1周每天出现上述强迫观念3～6次，前3天拉弹橡圈30～50次强迫观念才消失，后3天拉弹3～5次即可消失。第2周每天出现强迫观念平均2次，拉弹橡圈2～5次即消失；第3～6周，平均每天约有1次强迫观念出现，拉弹橡圈5～10次即消失。从第9周起强迫观念不再出现，橡圈亦脱掉（病人称橡圈是“救命圈” ），偶有轻微关于性的想法，能很快自己控制而消失。以后追踪观察3个月，强迫现象无复发。

　　五、自我控制疗法（self control therapy）

　　自我控制疗法，也称自我管理疗法（self management therapy）。多数情况下，行为矫正都是由矫正监理人负责实施的，如心理治疗师的帮助等。当行为者本人用行为矫正法矫正自己的行为时，这个过程就称为自我控制或自我管理。作为一种行为疗法，自我控制表现为行为者要以一种行为（期望行为）控制另一种行为（靶行为）的出现。

　　（一）自我控制疗法的临床意义

　　日常生活中常听到人们抱怨：知易行难，明知是坏习惯，但总是克服不了；明知是好习惯，但总是坚持不下去。这就是所谓的非期望性行为过剩与期望性行为缺乏。

　　1．非期望性行为过剩的原因

　　非期望行为，是指该行为对行为者将来的生活会有负面的影响，如吸烟、酗酒、赌博等。虽然行为者了解这些行为的负面影响，但仍会持续这种非期望行为，原因在于：

　　（1）当它出现时总是得到即时的强化；

　　（2）没有对抗它出现的替代行为。人人都知道吸烟有害健康，它的后果是惩罚性的，但吸烟时的短暂愉快强化了这一行为；吸烟的负面结果是出现在将来，对现在吸烟这一非期望行为的出现就没有影响，因而行为者对替代行为（戒烟）的反应性努力就大大减少了。

　　2．期望性行为缺乏的原因

　　期望行为，是指该行为对行为者将来的生活产生积极影响的行为，如早锻炼、清洁、努力学习和工作等。然而即便某种行为将来的结果是正向的，行为却并不一定出现。原因在于：

（1）当该行为出现时，没有得到即时强化；

（2）与它出现有关的对抗性行为立即被强化。由于期望行为的积极结果产生在将来，所以对于现在的该行为的出现并没有产生影响，没有强化作用。如不愿早起的人也清楚早锻炼的好处，但在床上舒服地多睡一会儿的对抗性行为很快被强化了。显然，行为者在从事某种不良行为时，似乎是不由自主的，因为行为的自我控制不仅是认识和意志的问题，还有赖于一系列行为技术的干预。自我控制疗法就是一个非常重要的手段。自我控制疗法的目标就是减少或消除非期望性行为过剩与期望性行为缺乏。

　　（二）自我控制疗法的操作程序

1．治疗对象要适宜

　　治疗对象必须具有强烈的去除不良行为和学习适应性行为的动机。

　　2．确定适宜的治疗目标

　　治疗目标就是要达到期望程度的适应性行为。具体做法上，类似于塑造的基本原理：先确定一个适宜程度的目标行为，而后以渐进的方式完成最终目标。

　　3．自我监督

　　每一次靶行为出现后患者都要立即记录下来，并与所建治疗目标相对照，以决定是否实施下一步骤的程序。自我监督要连续不断地贯穿于整个自我管理程序的始终，以判断该程序的有效性。

　　4．自我强化

　　患者在自我控制取得进步时要奖励自己。奖励的分量要与进步的大小成正比。

　　（三）自我控制疗法的具体技术

　　1．前提控制法

　　该技术是指通过对某些物理或社会环境等前提刺激的调节、控制，以促使期望行为的发生，并使对抗行为不易出现。它包括促使期望行为发生的前提调节和减少竞争（对抗）行为发生的前提调节两大类［12］。

　　（1）促使期望行为发生的前提调节

　　包括呈现对期望行为发生有刺激作用的线索，减少期望行为的发生难度，增加期望行为的强化效果。

（2）减少竞争行为发生的前提调节

　　包括去除对竞争行为发生有刺激作用的线索，增加竞争行为的发生难度，去除竞争行为的强化效果。举例说来，一个不清洁、不整齐的人，可用在厨房及卫生间等张贴提示物的办法进行自我暗示（呈现对期望行为发生有刺激作用的线索）；买来盛放洗漱用具的篮子，可便于将这些东西收拾起来（减少期望行为的发生难度）。值得注意的是，所有的自我控制疗法都包括前提操纵法，因为当事人所采用的控制行为是先于被控制的靶行为的。自我控制方法的设计都是出现在靶行为发生之前的。

1．  行为契约

　　行为契约是一份写好的文件，其中包括所确定的靶行为、行为改变进度的安排及奖惩办法等。一般最好由另一个人来负责实施契约的后果，以确保契约的施行。具体说来，在一份行为契约中，主要包括确定靶行为、确定收集资料的方法、确定在契约规定的时间范围内所要达到的靶行为的程度标准、及安排奖惩和负责实施奖惩的人等步骤。

　　3．社会支持

　　社会支持也是一种自我控制方法。它可以预防或阻止行为者的不自觉行为，也就增加了成功的可能性。有这样一个例子：某个喜欢喝酒的人想减少喝酒的行为，便设计了一些社会支持，如与不喝酒的朋友在一起，不参与喝酒朋友的任何活动等。当他与不喝酒的朋友在一起时，就会喝一些非酒精饮料，在这种氛围中他就减少了饮酒的可能性。一般说来，自我控制程序中都应有社会支持这个成分。

　　4．自我指令及自我鼓励

　　这种特殊的自我对话方式可直接影响个体的行为。行为者在寻找特定的靶行为时，可运用自我指令来告诉自己要做什么，或如何做，以暗示适宜的行为；当适宜行为出现后，行为者可立即复诵自我鼓励语，从而为自己的行为提供了正性评价。这种做法在日常生活中亦颇为常见。例如职员在去老板办公室之前，对自己说：“记住，要看着他的眼睛，用一种坚定的语调，直接提问题。”一旦她采取了这种自信的行为，就要对自己说：“很好，我是自信的，说了自己想说的话。”她的这种自我指令和自我鼓励就使她在老板面前举止更为自信。为了能自如做到自我指令及自我鼓励，行为者往往需要先进行学习，即进行预演，再安排使用。

 

　　六、模仿法

　　模仿法（modelling），又称示范法，亦是行为治疗常用的方法之一。其原理主要来自社会学习理论：利用人类通过模仿学习获得新的行为反应的倾向，向具有不良行为的人呈现某种行为榜样，以使其从事相符行为，从而消除不良行为，建立适应性行为的治疗方法。目前，模仿法主要被大量应用于儿童行为的训练（包括正常儿童和弱智儿童），有时也用于临床治疗。模仿法的操作程序：

　　1．选择合适的治疗对象

　　在模仿法的实施之前，首先要评估来访者的模仿能力，以决定是否为合适的治疗对象。每个人的模仿能力是不一样的，而且模仿能力还有总的模仿能力和特殊的模仿能力的区别，如有的人对肢体动作的模仿较快，而有的人则对声音模仿力较强。模仿能力可以根据来访者的经历和心理测量结果做出判断。

　　2．设计示范行为

　　完成评估后，就可以根据来访者的具体情况，有针对性地设计示范行为。与塑造相似，示范行为的顺序应是从易到难，由简到繁；示范的情景要尽量真实，示范者亦应与模仿者有较多的共同之处，以易于得到模仿者的认同，这样的模仿会收到较好的成效。

　　3．对正确模仿行为予以强化

　　在整个模仿学习过程中，要对模仿者的每一次进步与成功都给予及时的强化，如赞许、微笑、物质奖励等，从而加强、巩固模仿者已习得的模仿行为。

第四节　行为治疗的简要评价

　　各种心理治疗方法都有其适合性与局限性。广义地说，行为治疗的原理已在很多领域中得到应用，帮助人们改变各种各样的问题行为，包括发育障碍领域的人员训练及管理、精神疾病的治疗、儿童管理及特殊教育、与健康相关的行为的发展以及个人的自我管理等。从临床心理学的角度来看，行为治疗主要适用于以下诸症：

　　(1)神经症：恐怖症、焦虑症、强迫症、抑郁性神经症、癔症、神经衰弱等。

　　(2)不良习惯：口吃、抽动症、遗尿、咬指甲、职业性痉挛等。

　　(3)性功能障碍：阳痿、早泄、阴道痉挛和性乐缺乏等。

　　(4)性变态行为：同性恋、窥阴癖、露阴癖、恋物癖等。

　　(5)自控不良行为：贪食、厌食、酒瘾、病理性赌博等。

　　(6)其他：慢性精神分裂症、精神发育迟滞等。

　　简单说来，如果来访者的问题能以具体的心理或行为单位来把握、可以具体描述的，就比较适合采用行为治疗。而对于那些比较抽象、与行为方式关系不大的问题，就不宜运用行为治疗，如妄想症患者等。

　　由于行为治疗不仅有具体的治疗目标行为，还有清楚的可描述的治疗方法及步骤，因此，较为易行，也便于控制疗程和进度，并易于被来访者所接受。但是，行为治疗也有其局限和不足之处。如上文所提及的，行为治疗的适应症仅限于那些与行为方式有关的问题。此外，行为治疗不重视认知因素的影响作用，而只是就事论事，对症治疗，难以从根源上解决问题，疗效不容易迁移，远期疗效较差、症状易复发。如有的恐怖症患者，经系统脱敏消除了对某物的恐惧，不久以后，可能又会产生新的恐怖对象。

　　总体说来，行为治疗的出现，是对传统的西方心理治疗理论和方法的一个突破。它打破了精神分析治

　　疗当时在西方一统天下的格局，证实不了解心理问题的症结也可就行为来施行治疗，克服了精神分析治疗的摸索不定、疗程冗长的不足。虽然行为治疗的正式开展还不到半个世纪，还有许多问题尚待研讨发展，但大量的临床实践已证明，行为治疗仍不失为当今一种行之有效的心理治疗方法。